Boletim Jurídico 126 - Julho 2022 - Seguros - STJ decide pela taxatividade do Rol de coberturas obrigatórias da ANS

SEGUROS

STJ decide pela taxatividade do Rol de coberturas obrigatórias da ANS

Luisa Santos – advogada de SABZ

No dia 08 de junho de 2022, o Superior Tribunal de Justiça (“STJ”), finalizou o julgamento de tema de grande repercussão nacional: a taxatividade ou não do rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde (“ANS”). Em decisão por maioria de 6 votos a 3, a Turma/ Sessão firmou o entendimento pela taxatividade da referida lista.

Ficou decidido que: (i) o rol de procedimentos é, via de regra, taxativo; (ii) as operadoras de plano ou seguro saúde não estão obrigadas a arcar com tratamentos que não estão previstos neste rol; e (iii) é possível a contratação de cobertura complementar de procedimentos pelo segurado, através de negociação de aditivo para cobertura de procedimentos extraordinário ao rol.

Na hipótese de ausência de substituto terapêutico ou esgotadas os procedimentos constantes no rol, o Segurado poderá, a título excepcional, ter direito a cobertura de tratamento indicado pelo médico fora da lista. No entanto, para isto, deve preencher alguns requisitos: (i) o tratamento não pode ter sido expressamente indeferido para integração do rol pela ANS; (ii) a comprovação de eficácia do respectivo medicamento e/ou tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) recomendação de órgãos técnicos como a CONITEC e NATJUS; e (iv) a necessidade de diálogo interinstitucional entre magistrados e pessoas com expertise técnica na área de saúde.

Havendo critérios técnicos e demonstrada a necessidade e pertinência do tratamento, será possível o Judiciário determinar sua cobertura, ainda que não previsto na lista de coberturas.

Votaram favoravelmente à taxatividade os Ministros Luiz Felipe Salmoão, Villas Bôas Cueva, Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marcos Buzzi e Marco Aurélio Bellizze. Restaram vencidos a Ministra Nancy Andrighi, e os ministros Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro, os quais entenderam que o rol da ANS possui caráter meramente exemplificativo.

Se, por um lado, o julgado parece representar restrição a direito dos beneficiários dos planos, por outro, implica o equilíbrio atuarial destes, o que mitiga os aumentos excessivos de preço, viabilizando o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar.

Há de se destacar, ainda, que o rol da ANS, anteriormente, passava por ciclos de atualização a cada 2 (dois) anos e, após o julgamento, este prazo foi reduzido para 6 (seis) meses, o que garante maior adequação social entre a lista e as necessidades da sociedade civil.